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問診票

事前の記入をおすすめします。

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予防接種用

ロタワクチン(ロタリックス)説明書・予診票ダウンロード
ロタワクチン(ロタテック)説明書・予診票ダウンロード
B型肝炎ワクチン説明書・予診票ダウンロード
A型肝炎ワクチン説明書・予診票ダウンロード
水痘(任意)ワクチン説明書・予診票ダウンロード
おたふく風邪ワクチン説明書・予診票ダウンロード
インフルエンザワクチン説明書・予診票ダウンロード
肺炎球菌13価(任意追加ワクチン)説明書・予診票ダウンロード

予防接種用

  • 15歳(高校生以上)~18歳未満の方で保護者同伴ない場合、ワクチンの接種には同意が必要です。
  • 親族以外の方が付き添う場合、委任状が必要です
予防接種保護者同意書ダウンロード
診察委任状ダウンロード